VI./3. fejezet: Metastasis cerebri radiológiai vonatkozásai

Karlinger Kinga

VI./3.1.: Bevezetés

Az agyi metastasisok adják az intracranialis tumorok 15 %-át, mások szerint (felnőtt populációra számolva) 40%-át.

Nagyon jellemző, hogy az összes agyi metastasis több, mint 90 %-a hatféle tumorból ered. Ezért, ha ismeretlen eredetű agyi metastasist találunk – elsősorban ezekre a tumorokra kell gondolnunk. Megfordítva, ha a betegnek ilyen típusú tumora van, számítani lehet agyi metastasis megjelenésére.

Minthogy ennek a több, mint 90 %-nak a fele is bronchus carcinomából ered, ha ismeretlen eredetű agyi metastasist találuk első helyen bronchus carcinomára kell gondolnunk. Ez annál is inkább így van, mert erre a rákféleségre a legjellemzőbb, hogy un. „korai metastasis”t ad, azaz a metastasis tünetei irányítják rá a figyelmet a tumorkeresésre. Lehet, hogy a szokványos képalkotókkal (mellkas rtg, mellkasi CT ) nem találunk bronchus carcinomát. Ekkor elkészül az agyi tumorból vett biopszia, ami bronchus carcinoma eredetre utal. Még így is gyakorta előfordul, hogy célzott kereséssel sem találjuk a primer tumort és PET-tel sem sikerül kimutatni (méreten aluli, <5 mm). Akár sectio során, tudatos keresés ellenére is rejtve maradhat a primer tumor. A melanoma nagyon malignus és szinte mindenfelé („szokatlan” helyekre is) metastatisál, gyorsan ad agyi metastasist. Ezzel szemben pl. ovarium carcinoma esetén, még ha kiterjed is a metastatisálás, az agyi áttét ritka.

Az agyi metastasist okozó primer daganatok:

1. 1. bronchus carcinoma (ritkán laphámsejtes)

2. 2. emlő tumor

3. 3. melanoma

4. 4. gastrointestinalis eredetű tumorok: colon, rectum

5. 5. világossejtes veserák (hypernephroma)

6. 6. choriocarcinoma

7. 7. a fej-nyaki tumorok direkt perineuralis / direkt ráterjedéssel jutnak be a koponyába

Sarcoma metastasis extrém ritka az agyban.

Gyermekkorban a

1. 1. leukaemia / lymphoma ad depositumot

2. 2. sarcomák (különösen az osteogen )

3. 3. Wilms tumor

4. 4. germinalis sejtes tumorok

5. 5. neuroblastoma

Jellemző a metastasisok localisatioja – a tumorsejtek „elakadásának” helye.

1. 1. a corticomedullaris határon (a bronchuscarcinoma parenchymás metastasisokat ad)

2. 2. a subarachnoidealis térben: meningiosis carcinomatosa (a leukaemiára és lymphomára jellemző a leptomeningealis terjedés, prostata carcinoma előszeretettel ad duralis metastasist)

3. 3. subependymalis terjedés legjellemzőbb az emlőrákra

4. 4. a koponyacsontokban való metastasis képződés

5. 5. direkt perineuralis terjedés

6. 6. a hypophysis (nyél) is lehet metastasis célpontja (főként emlő cc)

Egyes metastasisoknak a primer tumor természete szerint is vannak bizonyos morphologiai jellemzőik, amelyek alapján ugyancsak utalni lehet eredetükre.

Cysticus átalakulást mutatnak a tüdő laphámcarcinomájából (1. fotó) és az ugyancsak a tüdőből eredő adenocarcinoma metastasisok, primeren cysticusak lehetnek a vesesejtes rák metastasisok.

1. fotó: Bal oldali frontalis, cysticus átalakulást mutató, tüdő laphámcarcinoma – Balogh Attila

A meszesedés éppúgy jellemző egyes carcinoma metastasisokra, mint a primer tumorra:

• Ilyenek a mucintermelő carcinomák, a csont ill. porctermelő sarcomák.

• Meszesedést láthatunk a radioterápia után.

• Jellemző, hogy egyes tumorokban bevérzések keletkeznek.

• Ezek közül a leggyakoribb a melanoma malignum.

• Ez követi a choriocarcinoma.

• Kissejtes tüdőrák (zabszemsejtes)

• Vesesejtes rák

• Pajzsmirigy tumor

• Bronchus cc

Ezek a metastasisok natív CT-vel is hiperdenzek és kontrasztanyag adására erős halmozásuk jelzi a hypervascularitásukat.

CT /MRI vizsgálatkor a metastasisokra jellemzően a következő localisatios/viselkedési formákat találjuk:

Amennyiben agyi CT/MR vizsgálatkor többszörös laesiot látunk (elsősorban felnőttnél, ill. idősebb korban), metastasisra kell gondolnunk, t.i. a metastasisoknak kétharmada multiplex, már a felfedezés pillanatában, (az RCC, kismedencei és abdominalis tumorok metastasisai gyakorta simplexek, míg pl. a melanoma és a tüdő metastasisok multiplexek). De itt kell megjegyezni azt is, hogy nem minden multicentricus tumor távoli szervből eredő metastasis az agyban: lehet központi idegrendszeri tumor metastasisa is. Egyik oldalról a másikra terjedhetnek pl commissuralis úton: corpus callosum, capsula interna, massa intermedia.

Liquor útján terjedhet: kamrák, subarachnoidealis ciszternák felé. Lehetnek satellita metastasisok. Vannak multicentricus központi idegrendszeri tumorok is, ilyenek pl. a viszonylag ritka multicentricus gliomák. Előfordulnak coincidentalis, egyidejű agyi tumorok, más-más szövettani eredettel. Vannak multicentricus meningeomák is. Ez rendszerszerű neurofibromatosisban, de azon kívül is előfordulnak többgócú meningeomák. A primer központi idegrendszeri lymphoma is multicentricus.

A metastasisok több mint fele a hemisphaeriumokban helyezkedik el, ezt követi a kisagy és az agytörzs. Az RCC , a pelvicus és abdominalis tumorok metastasisai gyakorta infratentorialisak.

A metastasisokat általában oedema veszi körül, de azt is kell tudnunk, hogy nincs mindig perifocalis oedema, valamint, hogy egészen kicsi metastasisnak is igen nagy oedemás udvara lehet.

A fejezet felépítés

• VI./3.1.: Bevezetés

• VI./3.2.: Computer tomográfia – CT

• VI./3.3.: Mágneses rezonancia vizsgálat – MR

• VI./3.4.: Sarkalatos gondolatok (take home message)

Irodalom