|
VI./3.3.: Mágneses rezonancia vizsgálat – MR
|
 |
MRI az elsődlegesen választandó módszer, metastasisok azonosítására. T2 súlyozott és T1 súlyozott natív és kontrasztos sorozatokat készítünk.
T1 súlyozással a legtöbb tumor és metastasis az agyban közepes, vagy gyenge jeladású. (vannak kivételek, egyes tumorfajtáknál). Bizonyos szöveti tényezők lerövidítik a T1 relaxatiós időt (pl. a paramagneticus hatásúak). A mész T1 súlyozással gyenge jeladó, de a meszesedési folyamat során erős jelet adhat. Az áramlási fenomen is „becsapós” lehet – különösen a gradiens echoval készült képeken való erős jeladást nem szabad összekeverni enhancenmenttel (ez a dubiositás akkor fordulhat elő, ha nem készültek natív T1 súlyozott képek).
T2 súlyozott képeken a tumorok /metastasisok jele erős, a magasabb víztartalom következében. Ha olyan szöveti természetű tumorral állunk szemben, ami nagyon denz stromájú, alacsony a víztartalma, a jeladása T2-vel nem lesz erős, hanem sötét – ilyenek pl. a hipercellularis tumorok, különösen, ha a mag /cytoplasma arány magas bennük. A lymphoma és a PNET ilyen típusú tumorok – s ugyanez az oka, hogy hiperdenzek CT-vel. A meszesedések T2 súlyozással még hipointenzívebbek, mint T1-gyel.
Ha a metastasisban van haemosiderin (régebbi bevérzés okán), annak a paramagneticus hatása a szignált erősen csökkenti. Néha nem egyszerű a tumoros bevérzés elkülönítése a haemorrhagiás stroke által okozottól. Míg a vascularis eredetű haemorrhagia rendszerint egyszerre keletkező haemoglobin bomlástermékeket tartalmaz, a tumorosban ez a spektrum széthúzódó, különböző korú bomlástermékekkel. A magas proteintartalmú cysták (colloid cysták) is gyenge jeladásúak lesznek T2 súlyozással. Ha a tumorban fekete „lyukakat” látunk, az erős vascularisáltságot, dilatált ereket jelenthet (flow void), de ilyen van a nem tumoros vascularis malformációkban és a primer haemangioblastomákban is.
|
 |
A CT-vel szemben, ahol ugyancsak erős kontraszthalmozás jellemzi a metastasisokat, az MRI előnye, hogy az igen kicsi és a periférián - pl a convexitáson - lévő metastasisokat is jól mutatja.
Melanoma metastasisok és mucintermelő tumorok esetén a melanin ill. mucin paramagneticus hatása miatt ez a hipointenzitás nagyon szembetűnő (utóbbiakban gyakori a meszesedés). Minthogy ezt a „paradox” jelmenetet a melanin okozza, az amelanoticus melanoma metastasiokra ez nem érvényes. Tovább komplikálja a képet a melanomákban gyakori bevérzés (3. fotó), a haemoglobin bomlástermékek jellemzően bonyolult jelmenete.
3. fotó: Jobb oldali bevérzett parietalis melanoma metastsis képe – Balogh Attila
|
Kontrasztanyag adására a halmozás lehet homogén, gyűrűszerű, nodularis, vagy kevert. Ilyenkor gyakran további apró metastasisok is előtűnhetnek halmozásuknál fogva (akár az előző nagy oedemás zónában).
A gastrointestinalis tumorokból eredő metastasisok, T1 és T2 súlyozással is hipointenzívek lehetnek (vagy T1-gyel izointenzívek), ezt a bennül lévő magas proteintartalmú mucinnak tulajdonítják.
Natív MR-vizsgálattal problémát jelenhet a metastasis, ischaemiás laesio, ill. demyelinisatio elkülönitése. Minthogy a metastasisok rendszerint halmoznak, a kontrasztanyag adás segít egyéb laesiotól való elkülönítésben. A kontrasztanyag adás azért is fontos, hogy ki lehessen zárni további metastasisok jelenlétét, mert a singularis metastasisokat ma már sebészi/sugaras (gammakés) úton kezelik.
Az encephalitis carcinomatosa (miliaris) nagyon ritka formája a metastaticus tumordepositiumoknak. Gyors lefolyású, fatalis kimenetelű. Igen apró perivascularis tumordepositumok láthatók a szürkeállományban (T2-vel erős jellel).
Az agyhártyákon (arachnoidea, dura) terjedő tumormetastasisok ritkábbak, mint a parenchymásak (primer leptomeningealis tumor extrém ritka). A tumorsejtek ilyenkor a liquor útján / a vékonyfalú leptomeningealis ereken jutnak el az agyfelszínre. A parenchymából „kitörő” tumor ritka. A neurológiai symptomákat az egyes, nagyra növő / kritikus localisatióban elhelyezkedő tumor masszák okozzák.
A leggyakrabban leptomeningealis metastasist adó tumorok: lymphoma (non-Hodgkin), leukaemia, melanoma, emlőtumor, tüdőtumor és a neuroblastoma (gyermekek). Nem szabad elfeledkeznünk azonban arról, hogy vannak neurogén eredetű tumorok, amelyek ugyancsak előszeretettel terjednek rá a lágyagyhártyákra. Ilyenek: glioblastoma, medulloblastoma, ependymoma, corpus pineale tumorok, retinoblastoma (gyermekek).
Natív CT-vel ilyenkor a basalis ciszternák és a sulcusok (sulcus Silvii) kitöltöttségét látjuk, kontrasztanyag adására itt dúsulás lép fel, amely a convexitásig felterjedhet. A kontrasztdúsulás nem feltétlenül folytonos, lehet szakaszos és láthatóak lehetnek benne kiszélesedések is. A tentorium normális esetben is halmozza a kontrasztanyagot, csak akkor gondolhatunk metastasisra, ha ez a halmozás egyenetlen, göbös. A gyulladásos eredettől való differenciálás nem a képalkotás feladata. (klinikum+labor). A halmozás tovaterjedhet intraventricularisan, ependymalisan / subependymalisan. Ilyenkor a ventriculitistől való elkülönítés szükséges (ugyancsak klinikum + lumbálpunkció, labor). A leptomeningealis tumorterjedés liquorfelszivódási zavarhoz vezethet: hydrocephalus communicans képét láthatjuk mind CT-vel, mind MRI vizsgálattal.
|
|
MRI vizsgálat során (kontrasztanyag adásával) ábrázolhatjuk legmeggyőzőbben a leptomeningealis metastasisokat. A natív MRI nem lehet meggyőző, hiszen a T2 súlyozásnál mind a liquor, mind pedig a tumordepositum erős jeladó, (T1-gyel mindkettő gyenge jelű), így nem különíthetők el egymástól. T1 súlyozás + i.v. paramagneticus kontrasztanyag (Gadolinium) viszont jól kiemeli az enhancementet mutató, a subarachnoidealis teret és a sulcusokat kitöltő tumort az ekkor gyenge jeladású liquor mellett. Az is megfigyelhető, hogy míg a gyulladások (meningitis) rendszerint sima kontúrúak és egyenletes szélességűek, a metastasisok a fent említetteknek megfelelően göbösek, csomósak, aszimmetrikusan nodularisak (hasonlóképp a subependymalisak).
Azt is tudnunk kell azonban, hogy nem minden meningealis halmozás jelent tumort, vagy meningitist. Sarcoidosis, vasculitis is okozhat meningealis halmozást, valamint kemoterápia, radioterápia után is felléphet, a tuberculoticus meningitist is szükséges kizárni. Még fontosabb ismeret az, hogy nem csak műtétek után (craniotomia, vagy shunt behelyezés), hanem egy „egyszerű”, komplikációmentes lumbálpunkció után is napokig fennállhat a leptomeningealis halmozásra való hajlam. Azonban nem mindig /minden leptomeningealisan terjedő tumor halmoz: pl. előfordul, hogy medulloblastoma relapsusát csak liquorvizsgálattal lehet kimutatni.
Duralis metastasisokat a prostata tumorok adnak gyakorta, de előfordul tüdő és emlőcarcinománál is (gyermekeknél neuroblastoma). Ezek aszimmetrikusak, kontraszthalmozók. Elkülönítésük (különösen, ha a primer tumor még nem ismert) nem egyszerű a meningeomáktól (irregularisabbak). Lehet, hogy megjelennek a falx vagy a tentorium mindkét oldalán, de nem szövik át azokat, a Pacchioni granulatiók közelében gyakrabban tűnnek fel, okozhatnak (chronicus, több lépcsőben kialakuló) subduralis haematomát.
|
|
Az agresszív fej-nyaki tumorok (laphámsejtes, basalsejtes carcinoma) direkt módon ráterjedhetnek a koponya basisra, sőt továbbhaladva a koponyűrben is megjelenhetnek, de még gyakoribb, hogy a basalis forameneken át (perineuralisan) kúsznak be oda. Az adenoid cysticus carcinoma perineuralisan terjed fel a koponyabasisra. A „felkúszás” nem mindig continuus, láthatjuk „skipping” formájában is. Bár CT-vel is gyakran diagnosztizálható ez a terjedés (a foramen tágulata is ábrázolódik), ennek a kimutatására választandó vizsgálat az MRI – tudjuk a fej-nyaki átmenet CT vizsgálata csontartefactumokkal terhelt. MR-rel egyaránt jól vizualizálható a perineuralis megvastagodás, annak homogén enhancementje. A zsírelnyomással való ábrázolás kedvező ilyenkor.
Csontmetastasisok kimutatása elsősorban a CT feladata. A csontmetastasisok nagy része lythicus természetű (4. fotó), de a prostata carcinomáról közismert, hogy plasticus metastasisok adására hajlamos csontokban. De lehet vegyes / kevert (gyermekeknél ilyen a neuroblastoma). A metastasis meghaladhatja a csonthatárokat, mind intra-, mind extracranial felé „kiradírozva” a lamina internát / externát.
4. fotó: Bal oldali frontalis calvaria csont metastasis – Balogh Attila
|
MRI vizsgálattal a diploe jelmenetében való inverz változás jelzi a metastasis jelenlétét. A T1 súlyozással erős jeladó zsír foltosan elveszíti ezt a tulajdonságát, míg zsírelnyomott, T2 súlyozott képeken a metastasis „kiviláglik” erős jeladásával. Kontrasztanyag adására halmoznak a diploe metastasisok.
|
|