Urogenitális betegségek

I./3.2.: A bemutatott eset elemzése radiológiai vizsgálati terv kidolgozása szempontjából

Az esetünkben bemutatott komplex fejlődési rendellenesség vizsgálati algoritmusának kidolgozása nagy megfontolást kíván, mert szinte mindegyik elváltozás kimutatása más és más módon lehetséges a legcélravezetőbben.

A fejlődési rendellenességeket ultrahanggal, kiválasztásos urographiával, (retrograd urographiával), CT-vel és MRI-vel lehet ábrázolni. Éranomália gyanújában angiogram is készülhet. Az urolithiasis kimutatására az MRI és a DSA nem alkalmas (bár nagyobb, sugárfogó kövek DSA vizsgálatkor is látszanak, intervenció során, amikor a beadott kontrasztanyag kiválasztódik, a vizeletelvezető rendszerben telődés-kiesésként ábrázolódhatnak a kövek); a többi vizsgálómódszer mind képes ábrázolni a követ, az adottságoknak megfelelően.

A készítményünkön látható komplex fejlődési rendellenességet, illetve annak egy részét már intrauterin korban ki lehet mutatni UH-gal. A részleges hydronephrosis és az extrém tág ureter nyilván már akkor megvoltak. A második ureter túl keskeny ahhoz, hogy ábrázolódjék egy magzati intrauterin vizsgálat során. A konzekvensen tág, telt hólyag szintén felveti fejlődési rendellenesség (leginkább posterior urethra-billentyű) lehetőségét.

Születés után ugyancsak az UH az elsőként választandó vizsgálómódszer. Ekkor a – tág ureterhez tartozó – hydronephrosis súlyossági fokozatait jól fel lehet mérni:

• - Gr 1.: a pelvis tág, de a calyxok normálisak. A parenchyma vastagsága megtartott.

• - Gr 2.: a pelvis és a calyxok is dilatáltak, a parenchyma kissé elvékonyodott.

• - Gr 3.: a pelvis „cysticusan” dilatált, a calyxok már nem ismerhetők fel, a parenchyma jelentősen elvékonyodott.

• - Gr 4.: „zsákvese” a parenchyma olyan mértékben elvékonyodott, hogy nem ismerhető fel.

A tág ureter jól ábrázolódik az UH-vizsgálat során, de a vékonyabbik ureter biztonságos látótérbe hozása – úgy, hogy megítélhető is legyen – kevéssé valószínű. Az ureterolith, minthogy a tágult ureterben bőséges folyadék veszi körül, kőreflexszel jelentkezik, mögöttes hanggyengüléssel/hangárnyékkal. Az ureterokele az UH-képen hólyagba domborodó, keskeny kontúrú tömlős képletként látszik: „cysta a hólyagban”.

Natív röntgenképen ábrázolódhat az ureterkő, ha kellő méretű és kellőképp sugárfogó is. Esetünk készítményének többi eltérései lágyrészek, így a klasszikus röntgenfelvételen nem ábrázolódnak.

Intravénás urographiával, ha van vesefunkció a vastagabb ureterhez tartozó parenchymában, feltelődik a hydronephroticus pyelon és az ureter is. Emellett a vékonyabb is ábrázolódik a normális pyelonrészletével együtt. A Weigert-Meyer-szabályt követően látni lehet, hogy a két ureter mintegy keresztezi egymást, ugyanis a vese felső pólusából érkező ureter insertiója a hólyagba caudalisabb, mint az alsó pólus uretere (ez készítményünkön is látszik). A vizsgálat végén készülő röntgen-cystogrammon nagy biztonsággal kimutatható a tág uretervég bedomborodása a hólyagba („kobrafej jel”). A kele belsejét természetesen ureterhám fedi, míg a külső borítása maga a hólyaghám. A dilatált uretervéget keskeny rtg-transparens perem övezi – így válik el a kontrasztanyaggal telődött ureter árnyéka az ugyancsak kontrasztanyag tartalmú húgyhólyagétól.

CT-urogrammon és MRI-vizsgálattal a megaloureter kitűnően ábrázolható. Mindkét vizsgálómódszerrel láthatóvá válik a másik, vékonyabb kaliberű ureter is, egyben a hozzájuk tartozó tágult, illetve normális pyelonrészek is. CT-vizsgálattal már natíve látható a calcium tartalmú ureterolith. Kontrasztkiválasztás után az ilyen kő azonban „maszkírozódhat” a hyperdens háttérben, azaz a köztük lévő, csökkenő mértékű denzitásbeli különbség nem teszi lehetővé a calcium tartalmú kő egyszerű megkülönböztetését a kontrasztanyagtól. Jól látható az ureterokele már a kontrasztanyag hólyagba való érkezése előtt, de azután is elválik a feltelt hólyag bennékétől (kobrafej).

Az MRI-vizsgálat előnye, hogy készítéséhez nem kell kontrasztanyagot adni, mert az álló folyadék az erősen T2-súlyozott képeken erős jellel ábrázolódik. Ilyenkor vastag szeletet kell készíteni/összerakni (ún. „slab”), amelyben a fentebb dorsalisabban, caudalisan ventralisabban fekvő ureterek teljes hosszukban benne vannak a hólyaggal együtt. Ez a kép tökéletes urogram: a tágult ureter fölött jól ábrázolódik a hozzá tartozó hydronephroticus rész, a tág pyelonnal és calyxokkal, valamint együttesen ábrázolódik a veseparenchyma maradványa is (a hydronephrosis fokozatának megfelelően).

Az ureterkő azonban direkt módon nem ábrázolódik MRI-vel (t.i. ahhoz mozgó protonok kellenek, hogy valami megjeleníthető legyen ezzel a módszerrel. ld. ott). A nagyobb ureterkő szignál hiányánál fogva – indirekte - fog kitűnni a vastag, folyadéktartalmú, hyperintensiv ureterben. Ha kicsi a kő, a felbontás nem elegendő ahhoz, hogy jelhiánya elválassza az igen erős jelű vizelettől – így nem ábrázolódik. Jól láthatjuk viszont az igen gracilis, vékonyabb uretert is a hozzá tartozó normális pyelonnal együtt. A vastag ureternek a hólyagba való szájadzása a hólyagba domborodó kelében végződik - ez is ábrázolódni fog – a fentebb leírt képalkotó eljárásokhoz hasonló megjelenéssel.