Urogenitális betegségek

II./4.6.: Terápia

Általánosan elfogadott nézet, hogy csak a panaszokat okozó elváltozást kell kezelni. A panaszmentes betegben kórismézett myoma nem indokol kezelést, csak rendszeres megfigyelés szükséges. A megfelelő terápia kiválasztását a beteg kora, gyermekvállalási szándéka, a panaszok súlyossága, a myoma mérete és lokalizációja határozza meg.

Gyógyszeres kezelés.

A különböző támadáspontú hormonkészítmények alkalmazásának célja a vérzés mennyiségének és a myoma méretének csökkentése. A leggyakrabban használt készítmények: a fogamzásgátló tabletták, a GnRh agonisták/antagonisták, gesztagének, a progeszteronreceptor-antagonisták (mifepriston) és a szelektív progeszteronreceptor-modulátor (SPRM) készítmények (asoprisnil). Jelenleg az ulipristal-acetát kezelés tűnik a legígéretesebbnek: 3 hónapos kezelés alatt szignifikánsan csökkenti a myomás méh nagyságát és a panszokat is. Közös jellemzőjük, hogy hatásuk a kezelés idejére korlátozódik, a definitív kezelést nem teszik lehetővé, használatuk során számos mellékhatással kell számolni. A myomához társuló hypermenorrhoea kezelésében elterjedt módszernek számít a levonorgesztrel tartalmú intrauterin-eszköz (IUD) használata. Széleskörű alkalmazása egyes országokban lényegesen csökkentette az erős vérzés miatt végzett hysterectomiák számát.

Sebészi kezelés.

Hysterectomia. Panaszokat okozó, nagyméretű, növekedési tendenciát mutató leiomyoma esetén, 35-40 éves kor felett, amennyiben a pácines nem kíván több terhességet méheltávolítás javasolt. A hysterectomiák leggyakoribb javallatát a fibromák képezik (32%), amit a rendellenes méhvérzés követ (17%). A beavatkozás a kórkép definitív kezelését jelenti, mivel közel 100%-ban hatékony és a kiújulás lehetőségével nem kell számolni. Leggyakoribb formája a hasi méheltávolítás (60%). Előnye, hogy nyitott műtét során az extrém méretű myomás méh (köldök fölé érő) is viszonylag könnyen és gyorsan eltávolítható. Hátránya a nagyobb műtéti seb és hosszabb felépülés (4-6 hét).

Közepes és kisebb méretű myomás méh esetén a vaginalis hysterectomia a választandó módszer, amennyiben a műtét feltételei adottak. A hüvelyi méheltávolítás előnye, hogy nincs hasfali seb, rövidebb a kórházi ápolás és a felépülés időszaka (4 hét). Az előzményben szereplő hasműtétek, a nulliparitás, illetve a műtét esetleges társindikációi (petefészek cysta) a hüvelyi megoldás ellenjavallatát képezhetik. Ezekben az esetekben laparoscopos hysterectomia javasolt. A laparoscopos műtét előnye a jobb vizualizáció, a kisebb műtéti sebzések, a rövid kórházi ápolás (1-2 nap) és a gyors felépülés (2-3 hét). Hátránya a hosszabb műtéti idő (1. fotó).

1. fotó: Myoma eltávoltás – Sziller Péter és Balogh Attila

Vaginális és laparoscopos hysterectomia esetén az esetek 3-4%-ában kell laparotomiára konvertálni a műtét közben fellépő szövődmények, illetve technikai problémák miatt. A méheltávolítással kapcsolatos súlyos szövődmények közül a húgyhólyag-, az ureter- és a bélsérülés emelhető ki, gyakoriságuk az alkalmazott módszertől függően 1-3% között változik. A hosszú távú szövődmények közül a petefészkek konzerválása esetén is korábban fellépő menopausális tünetek (3-4 év), a gyakrabban előforduló vizelet-incontinentia (hazárd ratio 2,4) és a hüvely prolapsus (cumulative incidence, 0.5%-2%) érdemel említést.

Myomectomia.

Gyermekvállalási szándék esetén a terápia elsődleges célja az összes myomagöb eltávolítása az ép szövetek megtartása és a fogamzó képesség megőrzése mellett. A myomectomia végezhető laparotomia, laparoscopia, hysteroscopia vagy hüvelyi műtét útján. Laparotomia során a göbök számától és méretétől függetlenül az összes göb eltávolítható. Laparoscopia akkor javasolt, ha göbök mérete 5-10 cm és az elváltozás nem multiplex jellegű, mivel a többszörös sebek ellátása (sutura) és a göbök darabolása (morcellírozás) a műtét időtartamát jelentősen megnövelik.

Míg szövődmények tekintetében a laparoscopos myomectomia előnyösebb, mint a laparotomia, addig a későbbi időszak fertilitási eredményeiben nem mutatható ki különbség. Submucosus göbök (5 cm-ig) eltávolításának optimális technikája a hysteroscopos myomectomia . Előnye a rövid ápolás (1-2 nap) és a gyors felépülés (1-2 hét), hátránya az uterus perforatio és a folyadék túltöltés veszélye. A cervicalis göbök és a nyakcsatornán keresztül megszületőben levő kikocsányosodott submucosus göbök hüvelyi úton távolíthatók el. Utóbbi beavatkozást az erős vérzés kockázata miatt transzfúziós védelemben javasolt végezni.

Összehasonlítva a méheltávolítással, myomectomia során gyakrabban jelentkezik nagyobb műtéti vérveszteség, de ritkában fordul elő húgyhólyag-, ureter- és bélsérülés. A korai posztoperatív időszakban a sebfertőzés gyakorisága 5%, a lázas szövődmények száma elérheti a 30%-ot is, míg transzfúzió adására az esetek 5-20%-ában kell számítani. A késői szövődmények közül az adhaesio képződést kell kiemelni, ami myomectomiát követően akár 50% feletti gyakorisággal is előfordulhat. A kialakult összenövések károsan befolyásolhatják a későbbi fertilitást, amennyiben a petevezetékeket és az ovariumokat is érintik.

Hosszútávú követéses vizsgálat eredményei alapján myomectomia után 5 évvel a betegek közel 50%-ában újult ki a betegség és 10-25%-ban volt szükség ismételt sebészi beavatkozásra. A kiújulás kockázatát növeli a myomectomia során tapasztalt nagyobb uterinális méret és az elváltozás multiplex jellege (multiplex göbök esetén a kiújulás relatív kockázata 2,4 volt, összehasonlítva azokkal, akiknél csak egy göb volt).

Az arteria uterina embolisatioja (Uterine Artery Embolization-UAE).

A leiomyoma uteri minimálisan invazív kezelési módszere azoknak ajánlható, akik visszautasítják a hagyományos sebészi kezelés lehetőségét. A beavatkozást intervenciós radiológus végzi nőgyógyászati kivizsgálást és konzultációt követően. Az eljárás során femorális vagy radiális artérián keresztül, röntgenvezérelt módon katétert vezetnek mindkét arteria uterinához és tris-akril zselatin mikro szemcsékkel vagy polivinil-alkohol (PVA) partikulumokkal embolizálják a felszálló ágakat. Mivel az arteria uterinák felelősek a myomagöb vérellátásának közel 90%-áért, így azok elzárása a tumor vérellátásának megszüntetését jelenti. A necrosis következtében a daganat volumene 30-70%-kal csökkenhet.

1. rajz: Arteria uterina embolizatio 1(Kiss Balázs): (1) Aorta; (2) Arteria iliaca communis; (3) Arteria iliaca interna; (4) Arteria uterina; (5) Arteria iliaca externa; (6) Uterus; (7) Myoma uteri; (8) Vagina; (9) Arteria femoralis katéter

Kikocsányosodott subserosus myoma göbök esetén a módszer nem alkalmazható, mivel a vérellátás megszűnése a göb teljes leszakadásával járhat. Sikeres műtétet követően a betegek 80%-ában jelentősen csökkenek a panaszok, az életminőség javulása 3-5 éves időszakra tartósan fennmarad. A gyakoribb szövődmények közül a posztembolizációs szindróma (25%), a szúrás helyén kialakuló haematoma (15%), az elhúzódó hüvelyi folyás (25%) és az elhalt göb kilökődése (8%) és az infekció/septicus necrosis (1-2%) emelhető ki. Méheltávolítással összehasonlítva lényegesen rövidebb az intézeti ápolás (1-2 nap) és rövidebb a teljes felépülés időszaka is (1-2 hét). Hosszabb távon (3-7 év) a panaszok kiújulása miatt a betegek 14-23%-a igényel újabb beavatkozást, többségük a méheltávolítást választja.

2. rajz: Arteria uterina embolizatio 2 (Kiss Balázs): (1)Corpus uteri; (2) Cavum uteri; (3) Cervix, canalis cervicis uteri; (4) Myoma uteri; (5) Arteria uterina katéter; (6) A tumor tápláló erek és embolizáló anyag; (7) Ramus vaginalis

MRI-vezérelt fókuszált ultrahang kezelés (MRI-guided focused ultrasound-MRgFUS).

A leiomyoma uteri kezelésének legújabb, non-invazív kezelési módszere. Az MRI-vezérelt fókuszált ultrahang segítségével létrehozott hőenergia koagulációs necrosist előidézve roncsolja a myomagöb szövetét. A kiválasztott terület pontos meghatározását, az ultrahanghullámok irányítását és a hőmérséklet ellenőrzését az MR-technika biztosítja. Nincs műtéti seb, a beteg a beavatkozás után 2-3 nappal munkaképes. Hasonlóan az UAE-hez a kikocsányosodott subserosus göbök kezelése ellenjavallt. További korlátozó tényező, hogy egy kezelés alkalmával csak egy göb roncsolható, illetve a kezelés során a környező szervek égési sérülése (pl. bélsérülés) is bekövetkezhet. Széleskörű elterjedését akadályozhatja az is, hogy a beavatkozás bizonyos esetekben nagyon időigényes (akár 3 óra), valamint rendkívül költséges, és az esetek egy részében jelentős fájdalommal jár, ami akár 2-3 hétig is elhúzódhat.

3. rajz: MRI-guided focused ultrasound-MRgFUS (Kiss Balázs)