Kardiovaszkuláris betegségek

II./1.2.: A cuspidalis (vitorlás) billentyűk szerkezete

II./1.2.1.: A vitorlás billentyűkről általában

A vitorlás billentyűk az atrioventricularis (venás) szájadékokban helyezkednek el. Szövettanilag szívbelhártya-, azaz endocardium-kettőzetek, belsejükben főként kollagén rostokból álló kötőszövettel. Az endocardium-lemezek egyike a pitvar, másika pedig a kamra felé tekintő billentyűfelszínt borítja be. Ereket a billentyűk normálisan nem tartalmaznak; legfeljebb eredésük közelében található bennük néhány kisebb ér. Makroszkóposan a billentyűk vékonyak, hártyás tapintatúak.

Bármilyen eredetű megvastagodásuk, meszesedésük a megfelelő szájadék szűkületét (stenosis), a rajta keresztül történő vérátáramlás akadályát okozza. Ugyanez következik be fejlődési rendellenességek (pl. az élettani három helyett csak két tasakot tartalmazó ún. ’bicuspid’ aortabillentyű) miatt is. Amennyiben zárófunkcióját bármely okból nem tölti be egy billentyű (insufficientia), a vér a tökéletlen zárás miatt a billentyűszájadékok el nem zárt területén visszafolyik, regurgitál (pl. aorta insufficientia).

A vitorlás billentyűk a szív rostos vázán (az anulus fibrosuson) erednek, két vagy három lefelé nyúló csipke (vitorla, cuspis) és kisebb mellékvitorlák alkotják ( 1. és 2. rajz). A vitorlákat kollagén rostokból felépülő, endocardiummal borított, cérnavékony ínhúrok (chordae tendineae) rögzítik a szemölcsizmokhoz (mm. papillares; szövettanilag kívülről endocardiummal borított myocardium-hengerek) és kisebb részben a szívkamrák falához. Egy-egy szemölcsizom csúcsáról 6-12 valódi, cérnavékony ínhúr ered, melyek a billentyűkhöz való tapadásuk előtt elágazódhatnak. Általában egy szemölcsizomról két szomszédos billentyűvitorlához futnak ínhúrok. Az ínhúrok (KV_II_1_fejezet_1_hivatkozas) tapadásuk szerint többféle típusba sorolhatók: a billentyűvitorlák szélén (marginalis), a vitorlák kamra felé tekintő felszínén (parietalis), a vitorlák anulus fibrosuson való eredésén (basalis), illetve a vitorla csúcsán (apicalis) tapadhatnak.

1. rajz: Rajz Az aorta billentyű. (1) Truncus pulmonalis; (2) Aorta ascendens; (3) Valvula semilunaris dextra; (4) Valvula semilunaris posterior; (5) Valvula semilunaris sinistra; (6) Arteria coronaria dextra; (7) Arteria coronaria sinistra; (8) Cuspis anterior; (9) Ventriculus sinister.

2. rajz: A vitorlás billentyű. (1) Septum interatriale; (2) Valvula foraminis ovalis; (3) Vene pulmonales; (4) Atrium sinistrum; (5) Cuspis posterior (valve atrioventricularis sinister) ; (6) Chordae tendineae; (7) Musculus papillaris posterior.

A vitorlás billentyűk működése: a pitvarokból a kamrákba áramló vértömeg mögött kezdetben saját rugalmasságuknál fogva záródnak (kamra diastole végén), teljes zárásuk a kamra összehúzódása (systole) során megemelkedő kamrai nyomás hatására történik. A kamra összehúzódásakor a musculus papillarisok is megrövidülnek, így mindvégig feszesen tartják az ínhúrok (kollagénrost-kötegek!) rendszerét, nem engedvén az ínhúrok ellazulásával a billentyűvitorlák pitvarok felé történő visszaboltosulását. A kamrák hosszanti átmérőjének rövidülésekor (a systole során) összehúzódó szemölcsizmok működésükkel tehát kompenzálják a kamra rövidülését, ezzel gátolva meg a billentyűvitorlák visszacsapódását a pitvarok felé.

A vitorlás billentyűk cuspisai a canalis atrioventricularisban található endocardium-megvastagodásokból fejlődnek, a musculi papillares a kamraizomzatból válnak el.

II./1.2.2.: A tricuspidalis billentyű, valva atrioventricularis dextra

A jobb kamra bemeneti (venás) szájadékánál háromhegyű billentyű található, a három vitorla a cuspis anterior, posterior és septalis. A septalis vitorla a septum interventriculare pars membranaceájáról ered. Ennek megfelelően eredése alatt beszélhetünk a szívsövény septum interventricularéjáról, míg eredése fölött valójában a jobb pitvar és a bal kamra közötti sövényrészlet, az ún. septum atrioventriculare található. M. papillaris anteriornak a jobb kamra elülső falán, a trabecula septomarginalis izomgerendáján eredő szemölcsizmot nevezzük.

A kamra hátsó falán rendszerint több m. papillaris posteriort találunk; a septum interventricularéról viszont nem vagy csak igen csökevényes szemölcsizmok erednek (mm. papillares septales), így az innen eredő ínhúrok közvetlenül a kamrasövényről veszik kezdetüket. Ennek magyarázata az, hogy a kamrai összehúzódás során döntően a kamrák hosszanti átmérője (szívcsúcs-anulus fibrosus távolság) rövidül meg, kevésbé jelentős a kamra haránt irányú keresztmetszetének szűkülése (3. fotó).

3. fotó: A jobb pitvara, a jobb kamra és az aorta billentyű - Pápai Zsolt, Molnár Attila, Balogh Attila (1) Aorta ascendens; (2) Valva aortae; (3) Atrium dextrum; (4) Ventriculus dexter ( mm. papillares ); (5) Truncus pulmonalis; (6) Valva trunci pulmonalis

II./1.2.3.: Bicuspidalis billentyű, valva mitralis seu valva atrioventricularis sinistra

A bal pitvar és bal kamra közötti szájadékban, az aortaszájadék közvetlen szomszédságában kéthegyű billentyű található (a valva mitralis a kétcsúcsú püspöksüvegről kapta nevét), a két nagyobb vitorla a cuspis anterior és posterior. Az elülső vitorla (cuspis anterior seu aorticus seu septalis seu maior seu anteromedialis) nagyobb, kissé jobbra, az aortaszájadék irányában helyezkedik el. A mitralis anulus elülső 2/5 részéről ered. A cuspis anterior választja el a bal kamra beáramlási és kiáramlási pályáját (4. fotó).

4. fotó: A szív bal kamrája - Molnár Attila és Balogh Attila (1) Musculus papillaris anterior; (2) Musculus papillaris posterior (3) Chorda tendinae

A kisebbik vitorla, a cuspis posterior (seu ventricularis seu muralis seu minor seu posterolateralis) bal felé esik, eredése a mitralis rostos gyűrű hátsó 3/5-éről történik. Két jelentősebb hasadék három egységet különít el rajta (P1, P2 és P3 „scallop” – „kagylóhéj”). A két vitorla között a bal pitvar-kamrai szájadékban két bevágás, commissura (anterolateralis és posteromedialis) található (3. rajz). Záródáskor az ún. coaptatiós felszínek, azaz a két vitorla keskeny, összefekvő záródási felszínei találkoznak egymással.

3. rajz: A mitralis billentyű finomabb szerkezete: az egyes szegmentumok (A1, A2, A3, illetve P1, P2, P3) elhelyezkedése a vitorlákon, és a commissurák helyzete. Az „aortic-mitral curtain” a cuspis anterior és a bal, valamint hátsó aortabillentyű közötti kötőszövet („fibrous continuity” a trigonum fibrosum dextrum és sinistrum területe között) folytatása (módosítva: Carpentier A, Adams DH, Filsoufi F: Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery. From Valve Analysis to Valve Reconstruction. Saunders Elsevier 2010)

(1) Valva aortae; (2) Valva bicuspidalis (mitralis); (3) Aortic mitral curtain; (4) Valvula semilunaris dexter; (5) Valvula semilunaris sinister; (6) Valvula semilunaris posterior; (7) Cuspis anterior; (8) Cuspis posterior, (9) Alulnézet

A mitralis billentyűhöz két erős szemölcsizom tartozik, melyek a két fővitorla közötti résnek megfelelően erednek a bal kamra üregéből: a m. papillaris anterior bal oldalon (anterolateralisan), a m. papillaris posterior a hátsó fal jobb oldalán (posteromedialisan). Ezek a szemölcsizmok formájukat tekintve változatosak: gyakran hasadtak vagy kettőzöttek. Mindkét m. papillarisról mindkét vitorlához futnak ínhúrok.