Kardiovaszkuláris betegségek

II./3.3.: A CT és MR szerepe az aorta vitiumok diagnosztikájában

A vitiumok diagnosztikájában az invazív szívkatéterezés és angiographia az echocardiographia megjelenésével és bámulatos fejlődésével háttérbe szorult, ma már csak válogatott esetekben alkalmazzuk a nem egyértelmű súlyosságú vitiumok diagnosztikájában. Mindazonáltal e technika kitűnően alkalmas az intracardialis nyomások és billentyű grádiensek mérésére, a billentyű szájadékok és regurgitatios orifitiumok és a regurgitatios frakciók számítására, valamint a szív pumpafunkciójának jellemzésére, a percvolumen mérésére. A preoperatív coronarographia természetesen mit sem veszített jelentőségéből az esetleg bypasst igénylő koszorúér elváltozások műtét előtti feltérképezése miatt.

Jóllehet a XXI. század elején az echocardiographia az első számú diagnosztikus módszerünk a billentyű betegségek vizsgálatában. A betegek egy részénél a beteg alkati-anatómiai adottságai, a gyenge echo ablak vagy a komplex cardialis strukturális elváltozások miatt, az egyes laesiok megítélése, pontos kvantifikációja echoval limitált lehet. Ezen esetekben a jóval költségesebb, és a cardialis CT vizsgálatoknál még sugárterhelést is jelentő, egyéb képalkotó modalitások vehetők igénybe.

Egy tipikus cardialis CT vizsgálat legalább három –kontrasztanyag nélküli, kontrasztanyagos és kontrasztanyag beadása utáni- felvételsor elkészítéséből áll, melyek mindegyike több szívciklus alatt, EKG kapuzással történik, ezért a jelentős tachycardia és szívritmuszavarok a billentyűk megítélésétnehezítő műtermékek megjelenéséhez vezethetnek. A CT jelenleg elfogadott alkalmazási területe az aorta vitiumok megítélésében az aorta stenosis patomechanizmusának és súlyosságának meghatározása.

Szemben az echocardiographiával, a stenoticus billentyű area igen pontosan mérhető planimetriával még jelentősen calcificalt billentyű esetén is, és gyenge bal kamra funkció mellett is. A billentyű calcium tartalmának meghatározása (calcium score) fontos kiegészítő információ, amely előrejelzi a betegség progressziójának várható ütemét és a cardiovascularis események fokozott kockázatát. Természetesen a cuspisok fejlődési rendellenességeinek felismerésében is igen hasznos a CT vizsgálat (6.- 7. és 8. fotók). A stenosis hemodinamikai következményei, a bal kamra hypertrophia, alak- és méretváltozás, valamint a post-stenoticus aortectasia igen nagy pontossággal mérhető. Transzkatéteres billentyű beültetése előtt az szív vizsgálata mellett CT angiographiás vizsgálat készül a teljes thoracalis és abdominális érpályáról az anatómiai alkalmasság megítélésére.

6. fotó: Háromtasakos aorta billentyű CT-vel. Rövidtengelyű felvétel.

7. fotó: Aorta billentyű CT-vel. Hossztengelyű felvétel.

8. fotó: Bicuspidalis aorta CT-vel. Rövidtengelyű felvétel.

A háromdimenziós rekonstruált képeken az aorta gyök geometriájának és az ér angulatioknak a megítélése CT-vel a legpontosabb. A billentyű betegség következtében fellépő szívelégtelenség jelei, az interstitialis tüdőoedema, a pleuralis fluidum és az ascites jól láthatók. A CT a beültetett műbillentyűk diszfunkciójának kimutatására is kiválóan alkalmas, és szükség esetén a közepes kockázatú beteg csoportban az invazív coronarographiát ki is válthatja preoperatíve. Acut mellkasi fájdalom differenciál diagnosztikája során az ún. „triple rule-out” vizsgálattal egy ülésben elkülöníthető az aorta dissectio, a pulmonalis embólia és acut coronaria syndroma.

Mivel a CT-vel történő képalkotás nem dinamikus, az áramlások közvetlenül nem vizualizálhatók és nem mérhetők. Az aorta insufficientia kóreredetének felismerésében e vizsgálat igen pontos, azonban regurgitatio mértékének megállapításában nem használható.

A cardialis MR vizsgálat többféle módon is alkalmas az aorta stenosisok vizsgálatára (9. és 10. fotók). Direkt planimetriával (a billentyű szájadék kontúrozása a keresztmetszeti síkban) mérhető a billentyű area. A Doppler echocardiographiához hasonlóan, MR-rel is mérhetjük az áramlási sebességeket a szűkületen keresztül, és ugyanolyan fizikai formulával számíthatjuk a nyomás grádienst is kielégítő pontossággal, de erre csak ritkán kerül sor. Az aorta stenosis cardialis szövődményei, pl. a bal kamra izomtömeg növekedése, a systolés funkció romlása kiválóan mérhető.

9. fotó: Aorta billentyű MR-rel. Hossztengelyű felvétel.

10. fotó: Bicuspidalis aorta MR-rel. Rövidtengelyű felvétel.

Cardialis MR vizsgálat a választandó képalkotási modalitás fiatal betegek aorta dilatatiojának után követésére aorta insufficientia esetén, mivel az echocardiographiánál jóval pontosabb, a teljes mellkasi főverőér ábrázolására alkalmas, és nincs jód tartalmú kontrasztanyag vagy ionizáló sugárzás. Az MR kontrasztanyagokra adott allergiás reakciók igen ritkák. A thoracalis aorta érfali szerkezetének vizsgálatára, pl. gyulladás következtében kialakuló érfali oedema kimutatására is kiválóan alkalmas a MR, ami alapján műbillentyű beültetés során az operáció kiterjesztésére, az aorta rekonstrukciójára is sor kerülhet.

Aorta insufficientiában a billentyű anatómia és a mellkasi nagy erek patológiájának vizsgálata mellett az MR nyújtja a legpontosabb mérési adatokat a szívüregek méreteiről, és a kamrák pumpafunkciójáról, ebben gold standard vizsgálatnak is számít. A regurgitatios jetek jól ábrázolhatók, a regurgitáló volumen mérése illetve számítása közelítő pontosságú. A valvularis laesiok MR vizsgálata meglehetősen költség- és időigényes, csak válogatott esetekben alkalmazzuk.

Mind a CT, mind az MR igen fontos szerepet játszik a komplex szívfejlődési rendellenességekben előforduló billentyű anomáliák vizsgálatában.