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IV./3.2.: Computer-Tomographie – CT
IV./3.2.1.: Die Rolle der CT in der SAB-Diagnostik
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Bei Verdacht einer SAB ist die als erste zu verwendende bildgebende Metholde die CT. Mit der CT kann das frisch ausgeflossene, hyperdense Blut eindeutig identifiziert werden, das sich in den Basalzisternen und höher, den Fissuren und Sulci entlang im Subarachnoidalraum erstreckt, und ein spezifisches Muster ergibt. (Mehr als 90% der Fälle kann mit der CT nachgewiesen werden, späterhin sinkt diese Quote.) Dementsperchend bringt in beinahe allen Fällen eine am ersten Tag durchgeführte native CT Erfolg; im Gegensatz zum hypodensen Liquor erscheint eine randartige Hyperdensität, die die Basalzisternen ausfüllt und den Sulci entlang hoch, bis zur Konvexität steigt. Die Hämorrhagie befindet sich zwischen der Pia mater encephali und der Arachnoidea, im äußeren Liquorraum. Außer der Füllung von Basalzisternen kann sich diese Hyperdensität in die Fossa Silvii und in die interhämispheriale Fissur erstrecken.
Aus der Lokalisation der früher auftretenden/ größeren Blutungsmenge kann auf die Lokalisation des rupturierten Aneurysma gefolgert werden (d.h., dass der größere Blutungsanteil sich z.B. frontal, interhemispherial, oder in der Fossa posterior befinden.)
Einigen Tagen, oder eine Woche später vermindert sich die Dichte der Hämorrhagie aufgrund des Verdünnungseffekts des anwesenden und des ständig reproduzierten Liquors, sowie aufgrund des Abbaus des in den extravasalen Raum durchgetretenen Blutes. Somit vermindert sich auch die diagnostische Treffsicherheit, weil der Dichtenunterschied zwischen der Hämorrhagie und des Liquors immer weniger eine Identifizierung von der Grenzzone der Blutung ermöglicht. Bei einem ausgeprägten Hirnödem wird der venöse Abfluss aus dem Subarachniodalraum berhindert, die Stase meldet sich als eine Hyperdensität im Subarachnoidalraum an der Hirnoberfläche, die eine falsch positives Ergebnis verursachen kann (sog. „pseudosubarachnoidale Hämorrhagie“). Zum anderen ist ein sehr minimales, filmartiges, subarachnoidales Hämatom leicht zu „versehen“, darum ist es wert die CT-Untersuchung ein paar Stunden später zu wiederholen, falls es keine MRT vorhanden ist und falls es ein sehr ernsthafter klinischer Verdacht auf SAB besteht. Die Lumbalpunktion ist eine recht sensitive Maßnahme, obwohl sie aspezifisch und invasiv ist. Bei erhöhtem Hirndruck ist die Lumbalpunktion verboten, weil sie zur Einklemmung der Tonsillen führen kann! Es ist wichtig auf dies zu achten, weil die Hirnstammeinklemmung, die für die Punktion eine Kontraindikation bedeutet mit der CT nachweisbar ist.
IV./3.2.2.: Fischer-Klassifikation der Blutungsintensität
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Grad I.:
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kein Blut ist sichtbar;
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Grad II.:
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diffuse Blutung oder ein subduraler Blutungssaum schmaler als 1 mm;
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Grad III.:
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lokales Hämatom (Gerinnsel) oder ein subduraler, hyperdenser Blutungssaum schmaler als 2 mm;
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Grad IV. :
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parenchymatöse (jetartig, wegen des Hochdrucks) oder intraventrikuläre Blutung.
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IV./3.2.3.: Die Rolle der CT in der Prognose der SAB
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Die CT weist nicht nur eine gute diagnostische Zuverlässigkeit auf, sondern spielt sie z.B. auch in der Prognose eines Vasospasmus eine Rolle (dessen Entstehen mit dem Ausmaß der Blutung korreliert). Auch bei Nachsorgeuntersuchungen und beim Nachweis eines Hydrozephalus ist sie relevant.
IV./3.2.4.: CT-basierte Differentialdiagnostik
Wegen des Mangels an Anamnese (bei bewusstlosen oder verwirrten Patienten) ist die Differenzierung zwischen der primären (aneurysmenartigen) und der traumatischen SAB keine einfache Aufgabe. Die Lokalisation kann zwar hinweisgebend sein, trotzdem ist es manchmal nicht einfach ein traumatisches, frontales, basales, superfizielles Hämatom von einer Blutung der A. communicans anterior zu unterscheiden.
IV./3.2.5.: CT-Angiographie (CTA)
Mit Hilfe dieser Methode kann die Aneurysmagröße, die Weite der Mündung, das Verhältniss der Aneurysmenhals zum maximalen Gefäßdurchmesser (für die spätere Planung einer Intervention) exakt angegeben werden.
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