Erkrankungen des ZNS

VI./3.3.: Magnetresonanztomographie MRT

MRT ist die primär wählende Methode zur Identifizierung von Metastasen. T2-gewichtete und T1gewichtete Nativ- und Kontrastreihen werden gemacht.

Mit T1-gewichtung haben die meisten Tumoren und Metastasen im Hirn mittelmäßiges oder schwaches Funksignal (einzelne Tumorarten bilden Ausnahme). Gewisse Gewebefaktoren verkürzen die T1-Relaxationszeit (z. B. die mit paramagnetischer Wirkung). Der Kalk mit T1-Gewichtung ist schlechter Signalgeber, aber kann während des Verkalkungsprozesses starkes Signal geben. Das Strömungsphänomen kann auch „täuschend” sein – besonders die auf den mit Gradient echo gemachten Bildern ist Signalgabe nicht mit Enhancement (diese Dubiosität kommt vor, wenn keine native T1-gewichtete Bilder gemacht wurden) zu verwechseln.

Auf T2-gewichteten Bildern ist das Signal der Tumoren/Metastasen wegen des höheren Wassergehalts stärker. Steht man einem Tumor mit solcher Gewebeeigenschaft gegenüber, die sehr dense Stroma, niedrigen Wassergehalt hat, seine Signalgabe mit T2 wird nicht stark, sondern dunkel – solche sind hyperzelluläre Tumoren, besonders wenn der Kern/Zytoplasma-Verhältnis in ihnen hoch ist. Das Lymphom und der PNET sind Tumore solcher Art – genauso ist es der Grund dafür, dass sie mit der CT hyperdens sind. Verkalkungen mit T2-Gewichtung sind noch hypointensiver als mit T1.

Gibt es in der Metastase Hämosiderin (aufgrund früherer Blutung) , so reduziert deren paramagnetische Wirkung das Signal stark. Manchmal ist es nicht leicht die einfache Tumoreinblutung von der durch den hämorrhagischen Schlaganfall verursachten zu unterscheiden. Während die Hämorrhagie vaskulären Ursprungs gewöhnlich auf einmal entstehende Hämoglobin-Verwesungsprodukte enthält, in der tumoralen Ursprungs ist dieses Spektrum auseinanderziehend mit Verwesungsprodukten verschiedenen Alters. Zysten mit hohem Proteingehalt (kolloide Zysten) werden ebenso schwache Signalgeber mit T2-Gewichtung. Werden im Tumor schwarze „Löcher” gesehen, das könnte starke Vaskularisiertheit, dilatierte Adern (flow void) bedeuten, aber solche gibt es auch in den nicht tumoralen vaskulären Malformationen und den primären Hämangioblastomen.

Der CT gegenüber, wo die Metastasen ebenso von starker Kontrastkumulation geprägt sind, hat die MRT den Vorteil, dass sie die recht kleinen und auf der Peripherie -z. B. auf der Konvexität – befindlichen Metastasen auch gut darstellt.

Bei Melanommetastasen und muzinproduzierenden Tumoren ist diese Hypointensität wegen der paramagnetischen Wirkung des Melanins und Muzins sehr auffallend (in letzteren ist die Verkalkung häufig). Da dieser „paradoxe” Signalgang durch das Melanin verursacht wird, gilt das für amelanotische Metastasen nicht. Durch die in Melanomen häufige Einblutung, ein typisch komplizierter Signalgang der hämoglobinogenen Verwesungsprodukte wird das Bild noch komplizierter.

Auf Kontrastmittelgabe kann die Kumulation homogen, ringartig, nodulär oder gemischt sein. Dann können noch aus ihrer Kumulation heraus weitere Metastasen sichtbar werden (wie in der vorderen großen ödematösen Zone).

Die aus gastrointestinalen Tumoren entsprungenen Metastasen könnten auch mit T1- und T2-Gewichtung hyperintensiv sein (oder mit T1 isointensiv), das wird dem in ihnen befindlichen hohen proteinhaltigen Muzin beigemessen.

3. fotó: Jobb oldali bevérzett parietalis melanoma metastsis képe – Balogh Attila

Mit nativer MRT-Untersuchung könnte die Absonderung der Metastase, ischämischer Läsion bzw. Demyelinisation problematisch sein. Da die Metastasen gewöhnlich kumulieren, hilft die Kontrastmittelgabe bei der Absonderung von anderer Läsion. Die Kontrastmittelgabe ist auch wichtig, damit die Anwesenheit weiterer Metastasen ausgeschlossen werden können, weil die singulären Metastasen heutzutage schon auf chirurgischem/radiologischem (Gammamesser) Wege behandelt werden.

Die enzephalitis Karzinomatose (miliär) ist eine äußerst seltene Form der metastatischen Tumordepositen, mit schnellem Ablauf und fatalem Ausgang. Recht winzige perivaskuläre Tumordepositen sind in der Grauen Substanz sichtbar (mit starkem Signal auf T2)

Die auf den Hirnhäuten (Arachnoidea, Dura) sich verbreitenden Tumormetastasen sind seltener als die mit Parenchym (primärer leptomeningealer Tumor ist extrem selten). Die Tumorzellen kommen dann über den Liquor/ dünnwändige leptomeningeale Adern zur Hirnoberfläche durch. Der aus dem Parenchym „ausbrechende” Tumor ist selten. Die neurologischen Symptome werden durch einzelne, großgewachsene/ in kritischer Lokalisation liegende Tumormassen verursacht.

Am häufigsten leptomeningeale Metastasen gebende Tumoren sind: Lymphom (non-Hodgkin), Leukämie, Melanom, Mammatumor, Lungentumor und Neuroblastom (Kinder). Nicht zu vergessen sind aber Tumoren neurogenen Ursprungs, die sich ebenso mit Vorliebe auf die weichen Hirnhäute überbreiten: Glioblastom, Medulloblastom, Ependymom, Corpus pineale-Tumoren, Retinoblastom (Kinder).

Mit nativer CT wird dann die Ausfüllung der basalen Zisternen und Furche (Sulcus Silvii) sichtbar, auf Kontrastmittelgabe tritt Kumulation auf, die sich bis zur Konvexität ausbreiten kann. Die Kontrastkumulation ist nicht unbedingt kontinuierlich, kann auch etappiert und auch Ausweitungen sichtbar sein. Das Tentorium kumuliert auch normalerweise das Kontrastmittel, an Metastasen ist nur bei unebener, nodulärer Kumulierung zu denken. Die Differenzierung vom Entzündungsursprung zählt nicht zur Aufgabe der Bildgebung. (Klinikum+Labor). Die Kumulierung kann sich intraventrikulär, ependymal / subependymal weiterbreiten. Dann ist eine Absonderung vom Ventrikulitis nötig (ebenso Klinikum+Lumbalpunktion, Labor). Leptomeningeale Tumorverbreitung kann zu Liquormalabsorption führen: das Bild des Hydrocephalus communicans wird sowohl mit der CT-, als auch mit der MRT-Untersuchung gesehen.

Bei der MRT –Untersuchung (mit Kontrasmittelgabe)können leptomeningeale Metastasen am überzeugendsten dargestellt werden. Die native MRT kann nicht überzeugend sein, denn bei T2-Gewichtung sowohl der Liquor als auch das Tumordepositum starke Signalgeber sind (mit T1 haben beide schwaches Signal), so lassen sie sich nicht voneinander absondern. T1-Gewichtung+ i.v. paramagnetisches Kontrastmittel (Gadolinium) heben hingegen gut den Enhancement zeigenden, den subarachnoidealen Raum und die Sulci erfüllenden Tumor bei Liquor mit schwacher Signalgabe hervor. Auch zu beobachten ist, dass während Entzündungen (Meningitis) gewöhnlich über glatte Kontur und gleichmäßige Breite verfügen, sind die Metastasen den obengenannten entsprechend knotig, asymmetrisch nodulär (gleichermaßen die Subependymalen).

Man muss auch darüber im Klaren sein, dass nicht alle meningealen Kumulationen Tumor oder Meningitis bedeuten. Sarkoidose, Vaskulitis kann auch meningeale Kumulation verursachen bzw. sie kann auch nach Chemotherapie, Radiotherapie auftreten, die tuberkolotische Meningitis muss ausgeschlosssen werden. Noch wichtiger ist die Kenntnis, dass die Disposition für leptomeningeale Kumulation nicht nur nach Operationen (Craniotomie oder Shunt-Einlage), sondern auch nach einer „einfachen”, komplikationsfreien Lumbalpunktion noch mehrere Tage lang bestehen kann. Aber nicht immer/alle sich leptomeningeal verbreitenden Tumoren kumulieren: es kommt z. B. vor, dass derRelaps der von einen Medulloblastom nur durch Liquoruntersuchung nachgewiesen werden kann.

Durale Metastasen werden oft von Prostatatumoren gegeben, aber sie kommen auch bei Lungen- und Mammakarzinom vor (bei Kindern Neuroblastom). Diese sind asymmetrisch, kontrastkumulierend. Ihre Absonderung (besonders beim noch unbekannten primären Tumor) ist von den Meningeomen nicht leicht (sind irregulärer). Ihre Erscheinung an beiden Seiten der Falx oder des Tentoriums ist möglich, aber sie weben diese nicht durch, treten in der Nähe der Pacchioni-Granulationen öfter auf und können (chronisches, sich in mehreren Stufen entwickelnden) subdurales Hämatom verursachen.

Die aggressivere Hals-Kopf-Tumoren können sich (Plattenepithel-, Basalzellenkarzinom) direkterweise auf die Schädelbasis weiter verbreiten, und fortkommend sich sogar auch im Schädelraum erscheinen, aber noch häufiger ist, dass sie dorthin über die basalen Foramen (perineural) gelangen. Das adenoide zystische Karzinom breitet sich perineural auf die Schädelbasis auf. Dieses „Aufklettern” ist nicht immer kontinuär, sondern auch in „skipping”-Form sichtbar. Obwohl diese Verbreitung sich oft mit CT diagnostizieren lässt (auch die Foramenausdehnung wird dargestellt) , ist die zu wählende Methode zum Nachweisen die MRT – wie bekannt, ist die CT-Untersuchung des Kopf-Hals-Übergangs ist mit Knochenartefakten belastet. Mit MRT sind die perineurale Verdickung und deren homogenes Enhancement ebenso gut visualisierbar. Die Darstellung mit Fettunterdrückung ist in diesem Fall günstig.

Nachweisen von Knochenmetastasen ist in erster Linie Aufgabe der CT. Großer Teil der Knochenmetastasen ist lythischen Ursprungs, aber über das Prostatakarzinom ist allgemein bekannt, dass es für Gabe plastischer Metastasen in den Knochen dispositioniert ist, aber kann auch gemischt/gemixt (so ist das Neuroblastom bei Kindern) sein. Die Metastase kann die Knochengrenzen überwachsen, sowohl nach intra-, als auch extrakraniell die Lamina interna/externa „ausradierend”.

4. fotó: Bal oldali frontalis calvaria csont metastasis – Balogh Attila

Mit MRT-Untersuchung zeigt die inverse Veränderung im Signalgang der Diploe die Anwesenheit der Metastase. Das mit T1-Gewichtung starker Signalgeber Fett verliert diese Eigenschaft fleckenhaft, während die Metastase auf fettunterdrückten, mit T2gewichteten Aufnahmen mit ihrer starker Signalgabe klar „leuchtet”. Auf Kontrastmittelgabe kumulieren die Diploemetastasen.